Zgłoszenie Pacjenta

W celu ułatwienia kontaktu z nami prosimy wypełnić formularz. Oddzwonimy do Państwa i poinformujemy o dalszym przebiegu czynności zgłoszeniowych.

Opiekun (Imię i nazwisko):
Telefon kontaktowy:
Pacjent (Imię i nazwisko):
Adres zamieszkania (ulica):
Miasto:
Kod pocztowy:
Podaj kolor mleka:
Dodatkowe informacje:

Proszę wypełnić wszystkie pola formularza.

Wyślij zgłoszenie

Klauzula informacyjna pacjentów "NZOZ GeoMed" (RODO)